男人断掌手相图解
由于胎儿不能直接摄取食物，因此不同于有三大营养物质来源，胎儿体内的主要能量来源是葡萄糖。葡萄糖是在妊娠期间通过胎盘转运的主要物质，以易化扩散的方式通过胎盘。妊娠期母体的血糖代谢发生生的变化，以适应胎儿宫内的生长发育需求；在糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病（M）的情况下，母体糖代谢的紊乱将影响胎儿的生长发育，已经被大量的基础和临床研究，并受到重视。
近年研究提示，母体的血脂浓度也与胎儿体重呈现相关性，且这种相关性于血糖水平，提示母体脂代谢参与了胎儿生长发育过程的调节。越来越多的表明，母体脂代谢异常也会影响发育中的胎儿，甚至对后代产生远期影响，提示在妊娠期应重视母体脂代谢的紊乱。1 血脂和脂肪代谢人体中的血脂成分主要包括胆固醇和三酰甘油，其他还有游离脂肪酸、磷脂等。因为脂肪不溶于水，必须与载脂蛋白结合以脂蛋白形式存在，才能在血液中运转。人体中有4种主要的脂蛋白，分别是乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL），其中前两种主要是三酰甘油的载体，后两种则主要是胆固醇的载体。CM的主要作用是将食物中来源的三酰甘油运送到肝脏和脂肪组织；VLDL的作用是将内源性的三酰甘油运送至肝外组织；LDL的主要作用是将胆固醇从肝内运送到肝外组织；HDL可以激活脂蛋白脂酶，促进CM和VLDL的分解。4种脂蛋白中，仅有HDL可通过将血浆中的胆固醇为胆固醇酯，其在动脉壁和其他组织中的积聚，被称为“健康的脂蛋白”。人体内与脂肪组织代谢最相关的两种激素分别是胰岛素和儿茶酚胺类［1］。胰岛素通过增加脂蛋白脂肪酶的活性和降低脂肪细胞脂解作用，增加对循环中三酰甘油的摄取。儿茶酚胺类则通过与β肾上腺素能受体相互作用，启动和增加脂溶。脂肪组织分泌一些特殊的蛋白被称为脂肪细胞因子，可以直接或间接地参与脂肪组织代谢，其中被关注较多的包括瘦素和脂联素［1］。脂代谢紊乱是指由于各种病理原因或生活习惯造成的总胆固醇、三酰甘油、LDL、VLDL升高，HDL降低的状态，与多种疾病的发生发展有关。2 血脂与胎儿生长发育胆固醇是细胞膜的重要组成部分，维持细胞膜以及膜相关信号传导通的稳定性，同时也是胆酸和类固醇激素的前体，因此一定水平的胆固醇对细胞生长、机体发育、细胞间的信息传递都至关重要。胎儿体内胆固醇很大一部分是由胎儿自身合成的［2］。母体循环中的胆固醇也可通过胎盘代谢进入胎儿体内。例如，Smith-Lemli-Opitz综合征是一种不能合成内源性胆固醇的疾病，但在患病的胎儿体内，仍可查到一定的胆固醇水平；流向胎儿的脐静脉血中LDL的水平高于脐动脉水平，这些发现均提示母体胆固醇可通过胎盘到达胎儿［3］。必需脂肪酸和长链多不饱和脂肪酸对胎儿生长发育也是必需的，需要从母体循环中通过胎盘转运至胎儿。由于除了游离脂肪酸以外，大部分脂肪在母体内都是以与蛋白结合的形式存在的，而脂蛋白是不能通过胎盘的，胎盘中存在不同类型的脂蛋白结合受体和不同的脂蛋白酶，使母血中的脂肪能够以必需脂肪酸和长链多不饱和脂肪酸的形式通过胎盘。
3 妊娠期脂代谢的生理变化在正常妊娠期脂代谢发生两个重要变化：在早孕和中孕期母体的脂肪合成增加、机体蓄积脂肪明显，以及在晚孕期脂肪的水解加速并出现高脂血症［1］。妊娠早中期，随着母体食物摄取增多，机体胰岛素水平升高，脂肪组织合成增加；此时脂蛋白脂肪酶的活性也增加，将循环中的三酰甘解为游离脂肪酸和丙三醇，利于被周围组织摄取。早孕期胰岛素水平上升，且性也同时增加，增加了其抗脂溶的作用；胰岛素还能增加脂肪组织从循环中摄取葡萄糖以及摄取和利用脂溶代谢产物的能力，以上的多个方面导致了早孕期机体脂肪合成增加和脂肪的蓄积。在妊娠晚期，脂蛋白脂肪酶的活性降低，脂肪的储备速度减慢。胎盘分泌的有脂溶作用的激素在母体血浆中的含量增加，母体低血糖导致儿茶酚胺类分泌增多，以及胰岛素抵抗的作用，导致母体脂肪储备减少，血浆中游离脂肪酸和丙三醇这两种脂肪分解产物增多，它们最终经肝脏代谢，为三酰甘油并进入循环。母体呈现出生的高脂血症，三酰甘油的水平上升最明显，胆固醇水平也有轻度的上升。妊娠期间脂肪代谢的这种双向的改变，与孕期体内胰岛素的水平和性的变化一致，这一点在动物实验中也得到。这种双向性的变化也契合胎儿在不同的生长过程对血脂的需求，早孕期胆固醇主要是母体来源，晚孕期胎儿生长加快，且自身合成胆固醇能力增加，母体循环中的血脂经过胎盘代谢成为胎儿自身合成胆固醇的原料。4 脂代谢紊乱与胎儿生长发育
4.1 妊娠期糖尿病 在M中，合并高三酰甘油血症的母体生育大于胎龄儿的风险更大，在晚孕期，通过母体三酰甘油的水平预测胎儿体重的意义大于通过血糖水平进行预测［4］。在正常妊娠中，母体血清葡萄糖、游离脂肪酸和丙三醇的浓度都与脐血中的水平呈正相关，但是这些指标与胎儿体重或脂肪体重无关。即使母体血清葡萄糖浓度正常，在M孕妇中，母体血脂的水平也高于正常对照组；分娩前母体血浆三酰甘油、游离脂肪酸的浓度与新生儿体重、体重指数、脂肪体重等指标相关；在前瞻性队列研究中也发现，三酰甘油和游离脂肪酸的水平与胎儿在28周和出生时的腹围相关［5］。这些研究提示，在M孕妇中，母体血脂水平是胎儿脂肪水平和体重的一个强预测因子。糖尿病和非糖尿病孕妇相比，在血脂相当的情况下，糖尿病孕妇所生育胎儿脐血中游离脂肪酸的水平更高［5］，提示在M胎儿中，脂肪在胎盘间的转运更加容易，也更容易发生胎儿体内的脂肪沉积。
4.2 胎儿生长受限（FGR） 通常，母体血浆中脂肪酸浓度高于胎儿体内的水平。一项研究发现，与适于胎龄儿相比，FGR组胎儿与母体的亚油酸比值是增加的，而二十二碳六烯酸和花生四烯酸的比值则是降低的，三者都是对胎儿生长必需的多不饱和脂肪酸。究其原因，可能是因为胎盘中受体或酶缺陷造成的转运不完全导致。事实上，在FGR胎盘中，确实发现过胎盘内皮脂酶或脂蛋白脂肪酶这两种对脂肪酸转运发挥重要作用的酶的降调［6］。近期的研究中还发现，FGR儿母体血浆中维生素A等亲脂维生素、游离脂肪酸等的水平较适于胎龄儿组的水平要高，二者与胎儿和胎盘的体重呈负相关［7］。类维生素A类可以与细胞核受体相互作用，调节基因的速度，并因此调节细胞的生长和分化，这些发现提示，胎盘中不能有效转运亲脂性的成分可能是FGR发生的一个重要原因。
4.3 胎儿编程 很多动物实验都可以直接证明脂代谢的紊乱影响胎儿的远期健康［1，8］。给小鼠喂食高胆固醇饮食，可以导致其发生流产、胎数少和低出生体重。这些子代在生长过程中也呈现生长迟缓和肾功能受损等问题，而这些问题在子代被喂食正常饮食的那一组中也不能被完全纠正。在喂食高胆固醇饮食的兔子代中，腹主动脉和冠状动脉中胶原蛋白含量增加，这种增加与母体血浆中脂蛋白水平呈相关性。这些子代即使被喂养轻度的高胆固醇饮食，其在出生后发生主动脉病变的面积仍然显著大于正常胆固醇水平母体所生育的子代［9］。这些动物研究提示，由母体脂肪代谢紊乱导致的宫内变化，即使通过出生后的调节，仍将持续存在。一项前瞻性队列研究发现，母体高胆固醇血症的后代在儿童期发生动脉粥样硬化的风险增加，而且较正常胆固醇水平母体生育的后代，高胆固醇孕妇后代在儿童期动脉粥样硬化进展的速度更快［10］。孕期高胆固醇血症的孕妇其胎儿主动脉中脂肪条纹的形成显著增多［1］。尚不清楚这种改变是否会随着妊娠进展而自行消退，但至少说明妊娠血脂代谢的紊乱确实可导致胎儿病理变化。综上所述，血脂对于胎儿生长和发育是必需的，孕期为了适应胎儿的生长需要，血脂代谢发生两种重要的生变化。脂代谢紊乱影响胎儿的生长发育，高脂血症导致糖尿病孕妇生育巨大儿风险增大，这些新生儿的脂肪沉积更明显；部分FGR发生的原因可能与胎盘中脂肪的转运障碍有关；脂代谢紊乱对后代产生的影响可以持续到成年后，即使出生后经过调节，也不能完全消除。
来源：李婷，段涛，母体脂代谢与胎儿生长发育[J],中国实用妇科与产科，2018，34（9）.
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